אובדן כושר עבודה נחשב לאחד התחומים היותר סבוכים מורכבים בתחום התביעות המשפטיות בעולם הביטוח, זאת מאחר ומדובר בתחום המתייחס באופן נקודתי למקורות התעסוקה והפרנסה של התובע, מה שמשתנה בין תובע אחד למשנהו.
אובדן כושר עבודה הוא מונח המתאר מצב בו אדם אינו יכול להוסיף לבצע את עבודתו ולהתפרנס ממנה וזאת עקב מחלה, תאונה או אירוע אחר. חשוב לדעת כי במקרה שבו נפגעה יכולתו הפיזית ו/או הנפשית של אדם ומתרחשת הסיטואציה של אובדן כושר עבודה יש לבחון את כל המקורות הביטוחיים שלו ומהותם על מנת למצוא ולמצות את מירב התגמולים להם הוא זכאי.
המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות
הגוף הראשון המחויב לתמיכה ופיצוי בכל אזרח במדינת ישראל הוא המוסד לביטוח לאומי, אשר מבטח כל אזרח ישראלי מפני אובדן כושר עבודה ומספק רשת הגנה, גם אם בסיסית וטעונת דרך בירוקרטית לא פשוטה, לקבלת תמיכה ופיצוי. בנוסף קיימות גם חברות ביטוח פרטיות רבות בישראל, לצד ביטוחי החיים והביטוחים הרפואיים השונים המספקים כיסוי והגנה בהיקפים שונים.
במקרים רבים במחוזותינו ישנם מבוטחים אשר אינם מודעים לכיסויים אשר ברשותם ובשל כך מפסידים זכויות קיימות ורבות ערך. חשוב לדעת כי ביטוחי אובדן כושר עבודה הם חלק מביטוחי חיים פרטיים, ביטוחי חיים הניתנים במסגרת מקומות עבודה, ביטוחי משכנתא וביטוחים רפואיים – על מנת ללמוד את הזכאות חשוב לבחון בעין מקצועית ובדקדוק רב את הפוליסות האמורות ותנאיהן.
הגשת תביעה והוכחת המקרה
ככל שמקצועו של אדם מוגדר וברור יותר, כך יהיה קל יותר להוכיח אובדן כושר עבודה במקרה הצורך. פסנתרן שאיבד את אצבעותיו או רופא מנתח שחלה בפרקינסון יהוו מקרים ברורים וקלים להוכחה מזבנית בחנות שלקתה בנכות מסוג כלשהו, לגביה יוכל הביטוח לטעון כי אין מדובר במקצוע וכי תוכל להשתכר בדרכים נוספות על פי כישוריה.
חשוב לדעת כי פניה עצמאית לחברת הביטוח, הן הפרטית והן למוסד לביטוח לאומי, יולידו באופן מידי חקירה גלויה וסמויה, אשר כל מטרתה היא לבדוק את נכונות התביעה. על מנת להבטיח ניצול של הזכויות הרפואיות ותגמולי הביטוח במלואם מומלץ להתחיל את הליך התביעה כבר מן השלב הראשוני בסיוע וליווי צמוד של עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות, בפרט למימוש זכויות רפואיות ואובדן כושר עבודה.
התייצבות מול וועדה רפואית
למרות שאין תלות וקשר בין החלטת חברות הביטוח הפרטיות להחלטת ביטוח לאומי, ניתן יהיה להיעזר בקביעות רפואיות של האחת להצגת אסמכתא לאחרת, ומומלץ להתחיל דווקא אל מול חברות הביטוח הפרטיות אשר מחזיקות בוועדות רפואיות מוסמכות וקבילות לצורך זה.
התייצבות בפני וועדה רפואית מצריכה הכנה מוקדמת, בדומה להכנה לחקירה משפטית. על המבוטח להופיע מוכן ומצויד בכל המסמכים הדרושים ולדעת לספק מענה מלא ואמין אודות מצבו ופגיעתו במטרה להביא את חברי הוועדה להכיר במוגבלות ובאובדן כושר העבודה, מה שיביא בהמשך לפיצוי הנדרש.
חשיבותו של הייצוג המשפטי באובדן כושר עבודה
בתחום הזכויות הרפואיות ניתן לראות לא אחת חברות המציעות ליווי וייעוץ למבוטחים אשר חלו או נפצעו במיצוי הזכויות שלהם, אולם כדאי לדעת כי חברות אלו אינן מציעות ייצוג משפטי אלא עזרה בירוקרטית בעיקר, בגינה הן נוגסות בפלח משמעותי מן הפיצוי המתקבל לאורך זמן. נכון ויעיל יותר לעבוד עם עורך דין מומחה בתחום הזכויות המשפטיות, אשר יהווה איום על חברות הביטוח מחד גיסא ויוכל לספק ייצוג משפטי במקרה הצורך מאידך גיסא, כאשר שכר טרחתו ייקבע מראש.
לכל ייעוץ או שאלות נוספות לגבי התאמת הביטוח אובדן כושר העבודה המתאים ביותר עבורך השאר פרטים ואנו ניצור קשר
